تحديات تأمين الفئات الهشة بالمغرب

تغطية صحية بِغطاء نيوليبرالي

دشّن المغرب مسار تعميم التغطية الصحية منذ عام 2021 بإقرار القانون الإطار رقم 09.21 المتعلق بالحماية الاجتماعية، الذي حدد عام 2025 كحد أقصى لإدماج جميع السكان بنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض (AMO). لأجل ذلك، تسارعت وتيرة تسجيل الأشخاص غير الأجراء في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي، مع اتخاذ بعض التدابير المصاحِبة لتعزيز سلة العلاجات المُوجَّهة للفئات الأشد فقراً.

لكن المؤشرات الكمية قد تخفي واقعاً مُوازياً لحقيقة شمول الأسر الضعيفة بمجانية خدمات التأمين الصحي نتاج عدد من التقييدات التشريعية والعملياتية التي تؤثر على عدالة الولوج إلى منظومة التغطية الصحية؛ إذ يُطرح بحدة التساؤل عما إذا كان الأمر يتعلق بإقرار تغطية صحية فعلية لفائدة جميع الأشخاص في وضعية هشة؟ أم أن التدابير الحكومية تظل أسيرة لمنظور نيوليبرالي يجعلها تقتصر على فئات وسلة خدمات صحية محدودة وأبعد ما تكون عن التمكين المستدام للحق في العلاج؟

سياقات ومسارات تعميم التأمين الأساسي عن المرض

ظلت خدمات الضمان الاجتماعي في المغرب مقتصرة منذ الاستقلال على مقاربة بسماركية ضيقة تعتبر الأجير هو المموّل والمستفيد الأساسي من خدمات التقاعد والتعويضات العائلية والتأمين الصحي، فيما لم تتم بلورة أية حلول لفائدة الأشخاص غير الأجراء إلى حين عام 2012، حين تم الشروع في تفعيل نظام المساعدة الطبية (RAMED)1 لفائدة عديمي وضعاف الدخل، غير أن هذا النظام لم يمكّن من تحقيق تغطية صحية شاملة بسبب صعوبة حصر قوائم المستحقين ومحدودية الخدمات المقدمة، وكذلك ضعف الميزانية السنوية التي لم تكن تتجاوز ملياري درهم سنوياً.

بحلول جائحة كوفيد-19 انكشفت هشاشة شبكات الأمان الاجتماعي في المغرب بوجود حوالي 75% من المواطنين خارج شبكات التغطية الصحية النظامية

بحلول جائحة كوفيد-19 انكشفت هشاشة شبكات الأمان الاجتماعي في المغرب بوجود حوالي 75% من المواطنين خارج شبكات التغطية الصحية النظامية. في ضوء ذلك، تم إصدار قانون إطار حدد 4 ركائز لمنظومة الحماية الاجتماعية على رأسها تعميم التأمين الصحي لجميع المواطنين داخل أجل زمني أقصاه نهاية عام 2022. وقد شكّل القانون الإطار أساساً لمراجعة تشريعات الحماية الاجتماعية، وخصوصاً القانون 27.22 الخاص بالتغطية الصحية، الذي أوصى بالاعتماد على السجل الاجتماعي الموحد لحصر الأسر المعنية بالولوج المجاني إلى خدمات الضمان الاجتماعي. مع إصدار لوائح تنفيذية لتأطير كيفيات استفادة مختلف الفئات الاجتماعية من التغطية الصحية. 

على المستوى المالي، اعتمدت الحكومة صيغة هجينة بين النظامين البيفريدجي (Beveridgian) والبسماركي (Bismarckian)، حيث تشكل الميزانية السنوية لتعميم التغطية الصحية ما يقارب ثلث الغلاف المالي لورش تعميم الحماية الاجتماعية المقدر بحوالي 51 مليار درهم، موزعة على 28 مليار درهم يتم تحصيلها من اشتراكات للفئات القادرة وعلى 23 مليار درهم عبر آلية التضامن، بفرض رسوم جديدة كالمساهمة الاجتماعية للتضامن على الأرباح والدخول الخاصة بالمقاولات، والضرائب والمكوس الداخلية على الاستهلاك المفروضة على بعض المواد كالتبغ المصنع والمنتجات والآلات والأجهزة الكهربائية والإلكترونية، إضافة إلى الواجب التكميلي المحصل برسم المساهمة المهنية الموحدة، والحصة المخصصة للصندوق من الرسوم القضائية والرسم المفروض على عقود التأمين.

لاستهداف المعنيين بالتغطية الصحية التضامنية تم الاستناد إلى سجل اجتماعي موحد (RSU) كنظام معلوماتي يتم من خلاله تسجيل ومعالجة البيانات السوسيواقتصادية للأسر الراغبة في الاستفادة، وحدّد مؤشر 9,32 كعتبة عددية يتم في ضوئها الفرز بين التأمين الإجباري عن المرض للعاجزين عن دفع الاشتراك (Amo-Tadamon)، وبين نظام التأمين الخاص بالفئات التي تمتلك القدرة على أداء مستحقات الانخراط في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي (Amo-Chamil)2، وهو المؤشر الذي يجرى تجميعه وفق صيغة حسابية بلورتها المندوبية السامية للتخطيط بدعم تقني من البنك الدولي، على أساس حُزمة من المتغيرات الإحصائية تشمل الوضعية الديموغرافية للأسر وخصائص سكنها ومداخيلها وممتلكاتها ومصاريفها.

التغطية الصحية بين رهان الشمول وواقع الإقصاء

انطلق مشروع تعميم التغطية الصحية منذ بداية كانون الأول/ديسمبر من العام 2022 بنقل 11 مليون شخص من نظام المساعدة الطبية إلى نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، وقد تم تخصيص ما يقارب مليار دولار بشكل سنوي لتحمُّل اشتراكات هذه الفئة في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي (CNSS)، ولتعزيز ولوجهم إلى سلة العلاجات الأساسية في القطاعين العام والخاص. كما تم إدماج حوالي 4 ملايين ينتمون إلى الفئات غير الأجيرة موزعين على نظام التأمين الخاص بالعمال المستقلين ونظام التأمين المتعلق بالأشخاص غير الناشطين القادرين على دفع واجبات الاشتراك.

راهنت الحكومة على تسجيل 22 مليون منخرط جديد في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي خلال عامي 2022 و2023 غير أن تحقيق هذا الهدف يظل في حدود 68%، وذلك بسبب إقصاء عدد من الفئات الهشة

وفقاً للمعطيات الرسمية، فقد انتقل عدد المسجلين بالتأمين الإجباري الأساسي عن المرض خلال هذه الفترة من 8.6 مليون إلى 32.4 مليون شخص، وهو ما يعني أن معدل التغطية الصحية أصبح يناهز حوالي 88% في نهاية عام 2025 بعدما كان يراوح 42% في 2020. وعلى الرغم من أهمية الحصيلة فإنها تظل بعيدة عن تنفيذ رهان القانون الإطار رقم 09.21 الذي حدد نهاية 2022 كسقف زمني لتسجيل كافة المواطنين بالصندوق الوطني للضمان الاجتماعي. وفضلاً عن ذلك، فإن نسبة 42% التي شكلت أساساً لقياس إيقاع التطور تستبعد أعداد المنخرطين بنظام المساعدة الطبية، وبإدماج هؤلاء فإن نسبة التحسن تظل في حدود 14%. وهي منجز لا يساوي حجم الجهود والتمويلات المبذولة.

عملياً راهنت الحكومة على تسجيل 22 مليون منخرط جديد في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي خلال عامي 2022 و2023 غير أن تحقيق هذا الهدف يظل في حدود 68%، وذلك بسبب إقصاء عدد من الفئات الهشة كبعض فئات المطلقات والأرامل، وحوالي مليوني مساعد عائلي وقطاعات واسعة من العاملين بالاقتصاد غير المُنظَّم، ناهيك عن استبعاد الكثير من عديمي ومحدودي الدخل من مجانية التأمين الصحي بسبب القيود التقنية التي تعتري المعالجة الخوارزمية لمنظومة الحماية الاجتماعية، وتحكم المعايير التقشفية في احتساب مؤشر الاستحقاق؛ والتي تم تصميمها على نحو يضمن إدماج أقل عدد ممكن بالتأمين المجاني مقابل دفع الباقي إلى أداء اشتراكات على الرغم من عدم قدرتهم على ذلك. ونتاج ذلك، فقد أسفرت الحصيلة المرحلية عن جعل حوالي 5 ملايين شخص غير مدرج بأي نظام للتغطية الصحية.

فعلية استفادة الفئات الهشة من التغطية الصحية: إشكالات ومفارقات

لا تُقدِّم المعطيات الحكومية صورة دقيقة عن حقيقة شمول الفقراء بالتغطية الصحية، لكونها تركز على تطور عدد المستفيدين من دون إبراز فعلية الاستفادة من الحق في العلاج، لأسباب عديدة، كالشروع في حصر الأسر المستحقة للتأمين الصحي المجاني قبل استكمال جاهزية السجل الاجتماعي الموحد الذي كان من المفروض أن يشكل أساس الفرز بين الشقين المساهماتي (contributif) والتضامني (subsidiaire) لنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، إضافة إلى محدودية الطاقة الاستيعابية للمستشفيات العمومية. 

في خضم هذا الواقع، استفحلت مفارقات لا حصر لها تحُد من ديناميات شمول الفئات الهشة بالتغطية الصحية التضامنية، من أبرزها:

أولاً، تغطية صحية على الورق: إضافة إلى معضلة غير المسجلين، ثمة حوالي 3.5 مليون شخص في وضعية هشة مسجلين اسمياً بالشق المساهماتي لمنظومة الضمان الاجتماعي ولكنهم غير مستفيدين فعلياً لتواجدهم ضمن وضعية مغلقة (droits fermés)، ترجع إلى عدم انتظام الأداء أو عدم كفاية مدة التصريح، فضعف أو تدهور الوضع المالي جعل عشرات آلاف الأشخاص غير قادرين على تسديد أقساط الاشتراك المتراكمة، خصوصاً وأن 92% من الملزمين بالاشتراك يتجاوزون عتبة أهلية الاستفادة من التأمين المجاني بهامش ضئيل، ما يعني أنهم في وضعية هشة تجعلهم عاجزين عملياً عن المساهمة، وهو ما يجعل حوالي نصف المعنيين بآلية الاشتراك مستبعدين فعلياً من خدمات التأمين الصحي.

أصبحت مدفوعات الأسر تشكل 50% من إجمالي المصاريف الصحية، وهي نسبة جد مرتفعة أمام التدهور العام للقدرة الشرائية للأسر، ومقارنة بالمتوسط الدولي المُحدّد في 25%

ثانياً، مدفوعات الأسر المصدر الأول للإنفاق الصحي: مع نهاية عام 2025، أصبحت مدفوعات الأسر تشكل 50% من إجمالي المصاريف الصحية، وهي نسبة جد مرتفعة أمام التدهور العام للقدرة الشرائية للأسر، ومقارنة بالمتوسط الدولي المُحدّد في 25%. ترجع هذه الفجوة إلى ضعف استرجاع المصاريف الفعلية للعلاجات والاستشفاء والأدوية، الأمر الذي يقصي الكثير من الأسر ذات الدخل المحدود من الولوج إلى العلاجات الأساسية، حيث يستنكف 30% من المؤمَّنين عن طلب العلاج لأسباب مالية. وهي مفارقة مُقبِلة على التفاقم أمام تقهقر كفاءة القطاع الصحي العمومي، وفي ضوء تجارب عربية سابقة كمصر، التي انتقلت فيها نسبة إنفاق الأفراد على الصحة من مجموع الإنفاق العمومي من 34% إلى 45% بالموازاة مع ارتفاع معدل التغطية الصحية من 10% في سنة 1990 إلى 58% في 2015.

ثالثاً، تعميم التغطية الصحية غطاء لخصخصة الخدمات الصحية: يعتبر القطاع الخاص الصحي أكبر مستفيد من السياسة الجديدة لتعميم التأمين الصحي؛ بالنسبة إلى الفئات المشمولة بآلية التضامن، فحوالي 80% من نفقات التأمين الصحي الإجباري الأساسي عن المرض تستفيد منها مؤسسات العلاج والاستشفاء الخاصة. وكأن الأمر يتعلق بجلب زبناء «مُربِحين» للمصحات الخاصة التي أصبحت تتهافت على الاستفادة من منافع التكفل المسبق (prise en charge) بالمصابين بالأمراض المزمنة كالقصور الكلوي الذي يُدرّ أرباحاً خيالية على القطاع الصحي الخاص. أما بخصوص الأشخاص الخاضعين لنظام الاشتراك فتتراوح النسبة بين 84% و97% أمام تراجع العرض الصحي وارتفاع مصاريف التشخيص والاستشفاء في المستشفيات العمومية.

مختلف هذه الاختلالات بقدر ارتباطها بقيود تشريعية وتدبيرية بقدر تأشيرها على هيمنة المنظور النيوليبرالي في تصميم منظومة التغطية الصحية وسياسات الحماية الاجتماعية بشكل عام، وذلك بتأثير من المؤسسات المالية الدولية التي تدفع في اتجاه استهداف أقل ما يمكن من ضعاف وعديمي الدخل مقابل ترك الأغلبية تحت رحمة السوق، وكذلك تقليص مشمولاتها بجعلها تقتصر على خدمات منخفضة التكلفة، انطلاقاً من رؤية تعتبر الخدمات الصحية عبئاً إضافياً على الموازنة العامة يتعين نقله إلى الأسر، مع تضييق سلة الخدمات المقدمة في المستشفيات العمومية مقابل منح المزيد من الامتيازات للمؤسسات الصحية الخاصة تحت مسوغ الشراكة وتوسيع العرض الصحي.

ممكنات تعزيز شمول الأسر الفقيرة بخدمات التأمين الصحي

أمام تراكم المعيقات التشريعية والتقنية التي تحد من استفادة الفئات الهشة من نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض، يتعين الحرص على التكريس «الفعلي» للحق في التغطية الصحية، عبر التكفل الكامل والمجاني بالمستشفيات العمومية، بما يُمكِّن من الانضباط لمقتضيات الفصل 31  من الدستور، وللمرجعيات الدولية كالاتفاقية رقم 102 المتعلقة بالمعايير الدنيا للضمان الاجتماعي، وتوصية منظمة العمل الدولية رقم 202 بشأن الأرضيات الوطنية للحماية الاجتماعية، وأهداف التنمية المستدامة.

من الناحية المعيارية، تُطرح حتمية إصلاح منظومة الاستهداف، باعتماد مقاربة حقوقية في تحديد المشمولين بالتأمين الإجباري عن المرض، الذي يتعين أن يشمل كافة الأشخاص في وضعية هشاشة، وهو ما يفرض مراجعة الصيغ الحسابية التي يتم الاستناد عليها في التمييز بين القادرين وغير القادرين على دفع واجبات الاشتراك، وذلك بالنأي عن الهواجس التقشفية التي تنزع نحو تقليص قاعدة المستفيدين من التغطية الصحية المجانية، لصالح معايير أكثر موضوعية ومرونة تأخذ بالاعتبار متطلبات الكرامة والقدرة الشرائية في أفق إنضاج شروط التحول نحو منظومة تغطية صحية تقوم على الشمول بدل الانتقاء.

كما تتطلب فعلية التمتع بالتأمين الصحي تهيئة البنية التحتية اللازمة لولوج فعال ومستدام إلى الخدمات الصحية، من خلال الرفع من التمويلات المخصصة للقطاع الصحي، الذي لا تزال ميزانيته في حدود 7% من الميزانية العامة بدلاً من 12% المُوصَى بها من طرف منظمة الصحة العالمية فيما يظل الإنفاق الصحي أقل من 6% من الناتج المحلي الإجمالي مقارنة بالمعدل العالمي الذي يبلغ 10%. ويفترض أن تشمل أولويات الإنفاق دعم وصول الفئات الهشة للدواء والعلاجات، عبر التوزيع الجغرافي العادل للوحدات الطبية والمستشفيات الجامعية، وكذلك توسيع شبكة مؤسسات الرعاية الصحية الأولية، وتقوية عرض العلاجات المقدمة للمُؤمَّنين، إضافة الى تجنيد المزيد من الكوادر الطبية في أفق مضاعفة عدد العاملين بالقطاع الصحي مع نهاية عام 2025 بحسب التعهدات الحكومية.

إضافة إلى ذلك، يتعين تقوية ضمانات تغطية تكاليف العلاج بمراجعة التعريفة الوطنية المرجعية للعلاجات والأدوية بغية الرفع من حصة النفقات الصحية المسترجعة بما يساعد الأسر الفقيرة على الولوج إلى العلاج، مع تطوير حلول مبتكرة لهذا الغرض كتبسيط مسطرة التكفل المُسبَق بمصاريف العمليات الجراحية، ومنح بطاقات صحية ذكية تُخِّول للفقراء المُؤمَّنين الحصول المجاني على الأدوية والأدوات الطبية، وتَكفَل التتبع الدائم لسلسلة الرعاية الصحية لدى المؤسسات العامة والخاصة، كما وعدت الحكومة عند إطلاق مشروع تعميم الحماية الاجتماعية.

بمقياس المؤشرات الكمية حقق المغرب بعض التقدم على درب تعميم التغطية الصحية لفائدة الفئات المحرومة، وهو ما يتجلى في تزايد عدد المستفيدين من نظام التأمين الصحي لغير القادرين على دفع أقساط الاشتراك. لكن تسجيل الأسر الفقيرة في الصندوق الوطني للضمان الاجتماعي لا يضمن بالضرورة فعلية تمتعها بخدمات التغطية الصحية، أمام عدم كفاية البنيات والتجهيزات الكفيلة بشمول الجميع بالحق في العلاج، ناهيك عن استبعاد الآلاف من عديمي ومحدودي الدخل الذين تصنفهم خوارزميات الاستهداف ضمن فئة القادرين على الرغم من عجزهم عن أداء واجبات الاشتراك، على نحو سيقلص من نطاق تعميم التغطية الصحية، وغيرها من التحديات التي تُحتِّم تعميم استفادة الأسر الهشة من التأمين الصحي وفق مقاربة حقوقية تتوخى شمول جميع الفقراء بآلية التضامن، مع ضمان فعلية الاستفادة من سلة الخدمات العلاجية المتاحة للمُؤمَّنين بالقطاع العام والخاص.